My Website

Achternaam

Voornaam

Voorletter(s)

Geslacht

Man Vrouw Anders

Echtgenote Van

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

Geboortedatum

Huisarts

Beroep

Sport / hobbies

Verwijsbrief huisarts/specialist?

Ja Nee

Bent u specifiek verwezen voor

Fysiotherapie Manuele therapie Overig

Verzekerd bij

Inschrijfnummer

burger Servicenummer

Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie (hieronder valt ook manuele therapie)

Ja Nee

Indien Ja hoeveel behandelingen worden door uw Aanvullende Verzekering per jaar vergoed? (overige behandelingen zijn voor eigen rekening)..

Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?)

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, ernstige ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen

Bij welke specialist(en) bent u onder behandeling (geweest) en waarom? Vermeld data/periode

Vermeld al uw medicijnen en waarvoor ze dienen

Nadere specificatie van de hierboven aangekruiste zaken

Hier uw relevante aanvullende informatie, verwachtingen, wensen en overige vragen

Bent u bereid om via internet uw ervaring kenbaar te maken over de genoten behandeling, de accommodatie en de informatievoorziening?

Noem de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken

Kruis aan indien dit op u van toepassing is (of recent bij u aanwezig was)

Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad

Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt

Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor

Ik heb osteoporose

Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen

Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen

Ik ben vaak ziek

Intake formulier

Contactgegevens

Meer informatie