Intake formulier

Intake formulier


Intake formulier


Man
Vrouw


Ja
Nee Fysiotherapie
Manuele therapie

18 Verzekerd bij
Ja
Nee

Koorts
Diarree
Obstipatie
Incontinentie urine/ontlasting niet op kunnen houden)
Moeite met plassen
Ongewenst fors gewichtsverlies (>5kg/maand)
Duizeligheid/flauwvallen
Braken
Misselijkheid
Overmatig veel dorst
Overmatig veel plassen
Schimmelinfecties
Huidaandoeningen
Gebrek aan eetlust
Ernstige vermoeidheid
Allergieën
Gebitsklachten
Slaapstoornissen
Maag- of darmklachten
Blaasontsteking

Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad
Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt
Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor
Ik heb osteoporose
Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen
Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen
Ik ben vaak ziek